La cirugía bariátrica y metabólica para tratar la Diabetes tipo 2

Una vez considerado exclusivamente como un procedimiento de pérdida de peso en pacientes con obesidad severa, existe evidencia con más de más de 20 años soportes de que la cirugía metabólica es un tratamiento eficaz para el tipo de 2 diabetes y que resulta en la mejora o la remisión en la mayoría de los casos.
Obesidad se define médicamente como un índice de masa corporal ^(IMC) de 30 kg / m² o más. Es un importante factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad. Alrededor del 90% de las personas con diabetes tipo 2 tienen obesidad o sobrepeso (IMC de al menos 25)⁽²¹⁾.

Los ensayos clínicos aleatorios muestran que la cirugía metabólica, especialmente el bypass gástrico, obtiene resultados de completa remisión o mejora de la diabetes dentro de los dos años de más del 90% de los pacientes, en algunos casos en el momento del alta hospitalaria e incluso antes de que la pérdida de peso significativa ocurra ⁽²²⁾.

Estudios muestran que la cirugía metabólica es superior al tratamiento no quirúrgico que incluye drogas. La terapia e intervención intensiva en el estilo de la producción de la remisión de la diabetes a largo plazo con un 25-50% más pacientes de cirugía de mantener el control glucémico sin medicación ^{(23) (24)}.

Guías clínicos globales aprobados por 45 sociedades profesionales médicos incluyen la cirugía metabólica como una opción de tratamiento para la diabetes tipo 2 en pacientes con un IMC de 30 o more. ⁽²⁵⁾.

Principales Directrices y Recomendaciones

2018: La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica ^(ASMBS) declaración de posición sobre el papel de la cirugía bariátrica en la clase I de la obesidad ^{(IMC 30,0 a 34,9 kg / m2)} afirma “Particularmente dada la presencia de datos de alta calidad en los pacientes con diabetes tipo 2, la cirugía bariátrica y metabólica debe ser fuertemente considerado para pacientes con un IMC de 30 a 35 diabetes kg / m2 y tipo 2”. La declaración es apoyada por la Asociación Americana de Diabetes ^(ADA) y ha sido respaldado por la Sociedad Americana de Gastrointestinal y endoscópica cirujanos (SAGES). ⁽²⁶⁾

2018: directrices actualizadas anualmente de ADA “Normas de Atención Médica en Diabetes-2018” mantienen una énfasis en la cirugía metabólica para el tratamiento de la diabetes tipo 2, que incluye el 2017- ampliación de la indicación para la cirugía metabólica en pacientes con diabetes inadecuadamente controlados que tienen obesidad leve, con un índice de masa corporal tan bajo como 30.

El tratamiento quirúrgico de Diabetes tipo 2

Impacto de Cirugía Metabólica en la Diabetes
Meta-análisis de más de 135.000 pacientes de cirugía metabólicos ^{(media de IMC 47,9)} en 621 estudios (1990-2006) encontraron 86.6% de las personas con diabetes tipo 2 experimentaron mejoría o remisión, y en general la pérdida de exceso de peso (PEP) fue 59,9% (American Journal of Medicine, 2009) ⁽²⁷⁾

Cirugía metabólica frente a la terapia médica

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la cirugía metabólica es más eficaz que el tratamiento médico y/o intervenciones de estilo de vida, incluyendo la terapia farmacológica en la producción de remisión de la diabetes, control de la glucemia, y pérdida de peso Los resultados finales de cinco años del tratamiento quirúrgico y medicamentos del estudio muestran Eficiencia (STAMPEDE) en pacientes con diabetes tipo 2 no controlada (media de IMC 37), La cirugía metabólica más tratamientos intensivos de terapia médica es más eficaz que la medicina intensiva solo para alcanzar y mantener el control glucémico, la reducción de peso, reducción, de la medicación y las mejoras en los niveles de lípidos ^{(NEJM, 2017) (28) (29) (30)}

Tasas de remisión de la diabetes a uno, tres y cinco años con la cirugía metabólica estaban a punto 40% (42% de bypass gástrico; 37% gastrectomíaia en manga, 31% (bypass gástrico 38%; 24% de la gastrectomía manga), y 26% (bypass gástrico 29%; 23% gastrectomía en manga), respectivamente en comparación con 12%, 5% y 5% para el tratamiento médico.

Resultados a largo plazo con Cirugía Metabólica

• Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que se sometieron a cirugía metabólica, el 24% experimentó completa, a largo plazo la remisión – cinco años o más- de su diabetes; 26% experimentó una remisión parcial y 34% mejoró desde la línea base; pérdida media de exceso de peso fue del 55% (Annals of Surgery, 2013) ⁽³¹⁾
• Quince años después de la cirugía metabólica, el 30,4% de los pacientes mantuvieron la remisión de la diabetes, en comparación con el 6,5% de los pacientes de control (JAMA, 2014) ⁽³²⁾

Reducción de la mortalidad relacionada con la diabetes y complicaciones de salud

• Cirugía metabólica disminuye significativamente la probabilidad de muerte, conduce a mejoras duraderas en importantes factores de riesgo cardiovascular y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares
• Los pacientes con obesidad severa que tenían bypass gástrico redujeron el riesgo de mortalidad por Diabetes tipo II en un 92% para un máximo de siete años (NEJM, 2007) ⁽³³⁾
• El bypass gástrico en pacientes con diabetes tipo 2 se asoció con una reducción del 58% en el riesgo relativo de muerte por cualquier causa cinco años después de la cirugía (The Lancet, 2015) ⁽³⁴⁾
• Riesgo de muerte por infarto de miocardio (ataque al corazón) se redujo en casi 60%
• Riesgo de infarto de miocardio no mortal sufrimiento o fatal redujo 49%
• A los 12 años, los pacientes con diabetes tipo 2 que tenían bypass gástrico vieron a tasas más bajas de la hipertensión (16% vs. 47%) y la dislipidemia en comparación con aquellos que no se someten a cirugía (NEJM, 2017) ⁽³⁵⁾
• Meta-análisis de 17.532 pacientes en 1.559 estudios demuestran cirugía metabólica fue superior al médico tratamiento solo en pacientes con obesidad para la prevención de las complicaciones microvasculares de la diabetes (OR: 0,16 vs. 0,42), incluyendo nefropatía, neuropatía y retinopatía (British Journal of Surgery, 2018) ⁽³⁶⁾
• Para los pacientes con diabetes y la obesidad severa que tuvieron cirugía metabólica, el riesgo de complicaciones microvasculares complicaciones a cinco años fue menos de la mitad de los pacientes que reciben tratamiento médico 16,9% vs. 34,7%, respectivamente (Annals of Internal Medicine, 2018) ⁽³⁷⁾

La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas dos décadas, con refinamiento continuo de abordajes mínimamente invasivos (cirugía laparoscópica), mejor capacitación y acreditación, y participación de equipos multidisciplinarios. La experiencia y aptitud del cirujano son Factores esenciales que determinan el resultado de la cirugía.

La cirugía metabólica en pacientes con bajo IMC (Índice de masa Corporal)

• Revisión sistemática de más de 50 estudios demuestra que la cirugía metabólica en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada obesidad (IMC de 30 a 35) produjo un mayor control de la glucemia (rango, 0,9 a 1,43 mejoras de puntos los niveles de azúcar en sangre) y la pérdida de peso (rango, 14,4 a 24 kg) después de 12 meses a dos años en comparación con no quirúrgico tratamientos (JAMA, 2013) ⁽³⁸⁾
• La remisión de la diabetes se logró en un 93% de bypass gástrico y 47% de los pacientes gastrectomía en manga con un IMC de 24 a 30 un año después de la cirugía (Archives of Surgery, 2011) ⁽³⁹⁾
• Cinco años datos en pacientes con un IMC inferior a 35 se muestra después de la cirugía metabólica, 36% mantuvo remisión completa de la diabetes y el 28% mantienen remisión parcial en comparación con 1,2% y 1,6% de paciente tratado con el tratamiento médico solo (Archives of Surgery, 2015) ⁽⁴⁰⁾