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Datos Personales
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Unión Libre
Ocupación
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Antecedentes Familiares Patológicos:
Marque con una X las condiciones que apliquen.
Obesidad
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Hipertensión Arterial
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Diabetes
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Neoplasias
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Tromboembolismo/Coagulopatias
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Enfermedades Endocrinológicas
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Enfermedades genéticas
Abuelo
Abuela
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
Otras condiciones familiares
Antecedentes Personales
Inicio de Obesidad:
Niñez
Adolescencia
Adultez
Relacionado a los embarazos
Menopausia
Peso más alto que ha tenido: (libras)
Peso (libras)
Fecha
Peso más bajo que ha tenido: (libras)
Peso (libras)
Fecha
¿Has probado alguno de estos métodos para bajar de peso?
Pastillas
Dietas médicas
Dieta Keto
Pronokal
Hipnosis
Acupuntura
Cirugía
Pastillas
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¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
¿Cuantas libras bajó?
¿Cuanto peso recuperó y en qué tiempo?
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Dietas médicas
*
¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
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¿Cuanto peso recuperó y en qué tiempo?
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Dieta Keto
*
¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
¿Cuantas libras bajó?
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Pronokal
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¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
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Hipnosis
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Acupuntura
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¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
¿Cuantas libras bajó?
¿Cuanto peso recuperó y en qué tiempo?
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Cirugía
*
¿Cúando lo probó?
¿Qué tiempo duró?
¿Cuantas libras bajó?
¿Cuanto peso recuperó y en qué tiempo?
Comentario
¿Cuantas veces al día comes?
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2 veces
3 veces
5 veces
Más de 5 veces
¿Qué tan grande son tus porciones de comida?
¿Tienes dificultad para sentirte satisfecho?
¿Qué tan frecuente se ejercita?
*
Todos los dias
3 veces por semana
1 vez por semana
¿Realiza algún deporte?
*
Sí
No
Desórdenes Alimenticios
*
Sí
No
Terapia Psicológica:
*
Sí
No
Depresión
*
Sí
No
Alergias
*
Medicamentos
Alimentos
¿A qué medicamentos eres alérgico?
*
¿A qué alimentos eres alérgico?
*
Hábitos Tóxicos
Alcohol
Tabaco
Drogas
Medicación para bajar de peso
¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
*
¿Con qué frecuencia fumas tabaco?
*
¿Qué tipo de droga consumes y con qué frecuencia?
*
¿Qué medicamento tomas para bajar de peso?
*
Medicamentos de uso actual
Antecedentes Personales Patológicos
Respiratorios
Seleccionar todo
EPOC
Asma Bronquial
Apnea sueño
Disnea
Cardiovascular
Seleccionar todo
Hipertensión Arterial
Dolor torácico esfuerzo/ reposo
Venas Varicosas
Flebitis
Embolia Pulmonar
Gastrointestinal
Seleccionar todo
Acidez
Reflujo Gastro- esofágico
Hernia Hiatal
Gastritis
Ulcera Gástrica o Duodenal
Litiasis Vesicular
Estreñimiento crónico
Esteatosis Hepática
Ginecológico
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Embarazos
Partos
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Abortos
Menstruación irregular
Menopausia
Amenorrea
Sangrado intermenstrual
Ovario Poli quístico
Endometriosis
Endocrino
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Híper / Hipotiroidismo
Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Músculo-esquelético
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Dolor de espalda
Dolor de rodilla
Artrosis
Dolor muscular
Otras Patologías
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Dermatológicas:
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